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市醫療保障局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理情況新聞發布會
來源:南通市醫療保障局 發布時間:2019-10-25 字體:[ ]

時間:2019年10月22日9:30

主題:打擊欺詐騙保行為,維護醫保基金安全

地點:恒隆國際A座10樓會議室

發布人:徐奔石  市醫療保障局黨組成員、副局長

        周  斌  市醫療保障局基金監督處副處長(主持工作)

        陳  艷  市醫療保險基金管理中心副主任

主持人:倪海榮  市醫療保障局辦公室主任

圖文實錄:

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倪海榮:

各位媒體朋友、各位同志:

大家上午好!歡迎大家出席市醫療保障局舉辦的新聞發布會。

醫療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程,醫保基金是老百姓的救命錢。2018年12月20日,習近平總書記就加強醫保基金監管作出重要批示:“勿使醫保成為新的‘唐僧肉’,任由騙取,要加強監管”。韓正副總理在視察醫療保障工作時反復強調,“加強醫保基金監管是當前醫保部門的首要政治任務。醫保基金是人民群眾的救命錢,絕不是‘唐僧肉’。當好‘孫悟空’,嚴打‘妖魔鬼怪’,是黨中央決定組建醫保局的重要意圖,也是醫保局的神圣職責。”國家醫保局成立后,聯合衛健委、公安部、藥監局在全國范圍內開展打擊欺詐騙保專項行動,引起社會各界的高度關注。今年,國家醫保局要求繼續深入打擊欺詐騙保,鞏固基金監管高壓態勢,實現對轄區內所有定點醫藥機構檢查的全面覆蓋。省醫保局將2019年作為基金監管年,要求檢查全覆蓋,對查實的違規行為要求從嚴、從速、從重進行查處。近期,根據省局統一部署,我局聯合衛健委、市場監管、公安部門開展了專項治理百日活動,進行交叉互查。

今天,我們在此召開新聞發布會,重點介紹我市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理情況,并回答大家感興趣的問題。首先,請徐局長為大家作簡要介紹。

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徐奔石:

各位媒體朋友,大家好!首先感謝新聞界各位朋友及社會各界人士對我市醫療保障事業的關心和支持。

南通市基本醫療保險參保715萬人、生育保險參保125萬人、照護保險參保149萬人,醫保定點單位4200余家,年發生醫保就診結算數據5500多萬條,年醫療保障發生費用近130億元,面廣、量大、點多;而醫療保障屬于第三方付費的方式,即“花別人的錢,辦自己的事”,在機制上風險程度很高。管好用好醫保基金,事關人民群眾的切身利益。我市高度重視醫保基金監管,積極貫徹落實國家、省決策部署,加強醫療保障基金監管,堅決打擊欺詐騙保行為,維護基金安全,扎實開展醫療保障專項治理工作。為了讓大家更好地了解這項工作,根據會議安排,我代表市醫療保障局就我市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理情況介紹如下:

一、持續開展打擊欺詐騙保專項治理行動。

我局貫徹國家和省醫保局有關加強基金監管的工作要求,成立了“醫療保障基金監管年”領導小組,將基金監管變為全局性工作,強化組織領導。按照“堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾”的要求,扎實開展打擊欺詐騙保專項治理行動,出臺了舉報獎勵實施細則、集中宣傳月活動方案、基金監管年實施方案、專項治理實施方案、要情報告制度、基金監管月報機制等文件,明確了今年基金監管工作任務、工作要點、專項治理重點、工作步驟以及監督管理相關要求等。

我市多措并舉,全面推進打擊欺詐騙保工作。一是打好基金監管“組合拳”。常態化檢查與不定時抽查相結合、智能監控與現場稽核相結合、監督檢查與定點單位自查相結合,我市基本實現現場檢查全覆蓋。二是分門別類,有針對性的檢查。針對不同類型的定點單位、不同險種的參保人員,有針對性、有側重點制定各階段檢查計劃,開展監管工作。三是加強數據分析研判,精準檢查。充分利用醫療保險智能監控系統規則篩查和數據分析功能,開展有目的的重點檢查。四是突出重點對象深入檢查。6-7月,市本級協調了多個科室抽調骨干,組成4個檢查組,開展了針對二三級醫療機構每家為期2天的全面深入檢查。五是開展聯合檢查。聯合衛健、市場監管局,成立聯合檢查組,進行全面檢查。六是注重壓力傳導,開展定點單位“自查”。針對檢查中發現的問題,要求各定點單位對照自查,提出規范醫保服務、防范欺詐騙保行為的管理要求,強化定點單位規范服務意識,構建不敢違、不愿違的法治醫保意識。

截至9月底,我市現場檢查定點單位4162家,覆蓋率為97.8%,其中海安、如皋、啟東、通州已經實現現場檢查全覆蓋。處理1628家,追回違規費用及違約金915.05萬元,暫停醫保服務70家,解除服務協議4家,移送公安機關進一步偵查2家。處理參保人員23人,追回違規費用5.53萬元,移送公安機關5人。

二、加大宣傳力度,強化輿論引導。

通過宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定,強化定點醫藥機構和參保人員法制意識,營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。一是開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。組織開展了“三走進三服務”活動,通過走進定點醫院,走進零售藥店,走進社區,集中宣傳醫保政策,介紹打擊欺詐騙保相關政策。制作打擊騙保的宣傳海報4000份,在全市1233家定點機構懸掛張貼,借助1816家定點藥店發放宣傳折頁10.6萬份,9個專題宣傳片在主要公共場所宣傳屏滾動播放。與市電臺等媒體合作,廣泛宣傳醫保政策法規。通過市電臺、市政府網站、市醫保局網站、南通醫保APP、醫保雜志及商業媒體平臺等各種渠道開展宣傳,以形成引導規范使用社會保障卡、震懾犯罪的高壓輿論氛圍。二是召開案例警示會。7月份,我市分兩批次召集市區所有定點單位負責人500多人召開了關于打擊欺詐騙保專項治理情況通報會暨案例警示會議。會上學習了國家、省、市對維護醫療保障基金安全、加強醫療保障基金監管的相關文件和要求,對前期專項治理存在的問題和情況進行了通報,并對江蘇省發布的十起典型案例進行了解讀和警示,強化了定點單位規范服務意識。三是開設醫保局“打擊欺詐騙保維護基金安全”專題網頁。刊登國家、省和南通市打擊欺詐騙保政策文件,循環播放打擊欺詐騙保動漫宣傳片,通報打擊欺詐騙保典型案例。

三、完善舉報制度,規范線索查辦。

我局高度重視線索舉報查辦工作,印發了《南通市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》,轉發了《江蘇省醫療保障基金監管舉報線索處理暫行辦法》,暢通舉報渠道,公開了市縣區基金舉報電話,設立了24小時接受舉報的錄音電話,并在“南通醫療保障”微信公眾號增設了“打擊騙保”欄目,制作“打擊欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵你問我答”的宣傳單,鼓勵公眾、法人或其他組織積極參與醫保基金監督,保障基金安全。對提供舉報線索的群眾,嚴格落實個人信息保密措施,打消群眾思想顧慮。對舉報線索組織人員認真核查、深挖細查,并及時反饋核查結果。截至9月底,全市受理醫保舉報線索75件,辦結56件,兌現舉報獎勵5起,金額11045.64元。

四、加強專職監管隊伍建設,不斷提升能力水平。

醫療保障基金監管隊伍建設是做好醫療保障基金監管的基礎。市本級醫保中心組建了一支20人的專職監管隊伍,分為數據監控、視頻監控、住院病歷審核、現場稽核、舉報投訴受理等五個小組,分工合作的開展監管工作;海安市組建了直屬局領導的稽查大隊;如皋市建立了40多人分片監管隊伍。為不斷提高監管隊伍的能力水平,5月29日,組織我市13名基金監管骨干工作人員參加了省里組織的基金監管交流培訓。7月29-30日,我市組織了全市基金監管工作人員80多人,從藥店GSP管理、醫療物價收費、定點醫藥機構現場檢查、證據采集與固定、醫保智能監控發展方向等多方面進行了基礎監管能力的培訓。

五、加強醫療保障監管信息化建設,構建五位一體的立體化監管體系

我市高度重視醫療保障監管信息化建設。2014年6月,正式建成醫療保障數據智能監控系統。之后,經過四次系統優化和兩次系統升級,以及在部分三級醫院安裝了醫院端實時監控系統,實現了對醫療服務行為“事前提醒、事中控制和事后審查”的一體化管理。2013年開始建設遠程視頻監控系統,到2016年系統升級換代,除二三級醫院以外,每家定點單位安裝了兩個或多個高清攝像頭,一個進行全景監控,一個進行刷卡結算過程監控,監控錄像保存時間為1年。根據省醫保局《關于印發醫保基金監管“兩試點一示范”工作方案的通知》蘇醫保發〔2019〕41號文件,我市被選為國家及江蘇省醫保智能監控示范點試點城市。計劃在此基礎上,利用2年時間,加強“三個一”建設,實現八大目標。“三個一”建設即一個系統,一套制度,一支隊伍。八大目標是實現醫療保障就診全程監控、就診數據全面覆蓋、違規發現精準及時、基金運行監測預警、分析決策智能直觀、事前事中預防違規、違規處理過程規范、監控隊伍專業高效等八大目標。在向國家醫保局匯報時得到領導好評。

在加強醫療保障監管信息化建設基礎上,我們以數據智能監控為抓手,結合遠程視頻監控、住院病歷稽核、現場檢查、舉報投訴等手段融合,構建五位一體的立體化的監管體系。同時強化部門聯動管理,構建定點單位和參保人員的誠信體系、第三方監督管理體系,多管齊下規范定點單位醫療服務行為和參保人員就醫購藥行為,嚴厲打擊欺詐騙保行為,預防和減少違規行為的發生,引導定點單位主動加強內部管理,形成全方位醫保監管格局,從而達到維護醫保基金安全的管理目標。

六、組織專項治理百日活動,開展異地交叉檢查

按照省局統一部署,由衛健、公安、市場監督等部門聯合成立南通市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理領導小組及辦公室,結合實際制定并印發工作方案,部署啟動全市百日專項治理活動。8月28日至8月29日,省醫保局專項治理百日活動抽查工作組,省公安廳食藥環偵總隊副總隊長陳利軍帶隊到我市檢查打擊欺詐騙取醫療保障基金專項檢查工作,對市內定點醫療機構以及定點零售藥店開展現場檢查。檢查組認為檢查的定點醫藥機構都規范落實了醫藥機構管理制度建設,醫保管理制度文件和服務協議管理文件完備,整體情況較好。

為規范行政監督檢查工作,落實好專項治理百日活動,出臺了《南通市醫療保障基金監管行政監督檢查規范(試行)》,對醫療保障基金監管行政監督檢查的啟動、檢查以及處理做了進一步明確和規范,制訂了統一規范的行政監督檢查承諾書、告知文書、現場檢查記錄表、調查記錄表、檢查報告格式等。

我市在各縣市區對定點二三級醫院“七查七對”檢查全覆蓋的基礎上,組織開展了各統籌地區異地交叉檢查工作。各統籌地區聯合公安、衛健、市場監管等部門,并抽調臨床專家分別組建了以各分管局長為組長的異地交叉檢查組,隨機抽取35家定點單位進行了“七查七對”的專項檢查。各檢查組認真負責,發現了一批面上、苗頭性的問題和線索。目前,針對專項治理和百日活動發現的普遍性問題,我局正組織定點單位開展自查整改,之后對定點單位自查整改情況進行抽查,督促自查整改真正落實到位。

我就介紹這些,歡迎媒體記者朋友和社會各界對我市醫療保障工作提出寶貴的意見和建議,也希望你們成為我們醫保基金監管重要力量。謝謝大家!

倪海榮:

謝謝徐局長的介紹!下面,進入提問環節,各位記者朋友有感興趣的問題,可以提問,提問時請報一下所代表的新聞機構。

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中國日報:

剛才徐局長的介紹有提到全市受理醫保舉報線索75件,辦結56件,為什么僅兌現舉報獎勵5起呢?

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周斌:

打擊欺詐騙保行為舉報獎勵實施細則規定,領取獎勵需要滿足三個條件:一是舉報情況經查證屬實,造成醫保基金損失,或因舉報避免醫保基金損失;二是舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握;三是舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。而目前我們接到的大部分舉報都是匿名舉報,有些舉報人是定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員,有的可能是定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員,他們大都是匿名舉報,也就不符合第三個條件即選擇愿意得到舉報獎勵。

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南通日報:

有一些人覺得以藥易藥,用醫保卡買生活用品是一種便利,打擊欺詐騙保專項治理給他們帶來了麻煩,對于這些人來說,打擊欺詐騙保的意義在哪里?

徐奔石:

我們醫保部門一直強調醫保基金是人民群眾的救命錢,為什么這樣說?經過多年改革發展,我市醫療保障事業經歷了從無到有的快速發展歷程,基本建立了覆蓋全市、惠及全民的基本醫保制度和服務體系,在滿足人民群眾基本醫保需求上取得了巨大成就。從參保覆蓋范圍看,我市醫保參保人數已達715萬多人,參保覆蓋面穩定在97.78%左右;從待遇保障水平看,全市職工醫保普通門診統籌待遇年累計費用限額標準由3500元提高至4000元;全市居民基本醫療保險普通門診統籌待遇年累計費用限額標準統一為800元。全市職工醫保、居民醫保大病保險起付標準為10000元,職工、居民大病保險資金支付比例由原來50%提高至60%、最高為90%。

雖然目前醫保覆蓋面在不斷擴大,待遇保障穩步提高,基金有所結余,但從長期看,隨著人口老齡化的加劇、醫療技術水平的發展、參保人員醫療需求的釋放,醫療保險基金存在較大壓力。作為重要的民生工程,醫療保障主要是保基本、廣覆蓋,重點做雪中送炭的工作。為保證基金長期可持續發展,我們必須要加強醫保基金的監管,把有限的資源用在刀刃上。如果任由醫保基金欺詐騙取、跑冒滴漏,最終損害的是每一個參保人的切身利益。

倪海榮:

由于時間關系,記者提問環節就安排到這里。如果記者朋友還有其他問題,可以在會后與我局相關同志進行交流。

醫療保障涉及千家萬戶,事關人民群眾健康福祉。我局將緊緊圍繞“不忘初心牢記使命”主題教育,進一步增強做好醫保基金監管工作的使命感、責任感,聚焦監管任務,完善制度建設,創新監督手段,繼續開展好專項治理百日活動,推動基金監管工作再上新臺階,不斷提高人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感和安全感。

本場新聞發布會就到這里,謝謝大家!

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